mupdate

Comentariul lunii : Cum se formeaza un bun medic?

Cum se formeaza un bun medic? Esti doctor bun? Aceasta întrebare este din ce în ce mai des pusa de pacienti, guvern, case de asigurari de sanatate si ziaristi. Pretentiile de despagubire si reclamatiile împotriva medicilor cresc în întreaga lume. Cazurile, bine mediatizate, au pus sub lupa investigatorilor practicile curente ale diverselor spitale, laboratoare sau medici individuali. Malpraxisul tinde sa devina o industrie. Cu toate acestea societatea româneasca nu pare dispusa sa aiba o dezbatere serioasa privind tipul de doctor pe care si-l doreste si ce asteapta de la el. Cresterea constanta a cheltuielilor cu îngrijirea sanatatii, dar si cu formarea medicilor ne obliga sa cercetam aceste aspecte pentru a putea gasi o solutie. O modalitate de a defini un bun doctor presupune ca acesta trebuie sa aiba abilitatile unui om de stiinta aplicativa: o buna experienta clinica si cele mai bune dovezi stiintifice. Medicul bun trebuie sa aiba o buna judecata clinica si o buna cunoastere a celor mai noi cercetari stiintifice pe care sa le aplice într-un mod creator în îngrijirea pacientilor sai. O alta modalitate de a defini un bun medic se trage direct din dictonul Socratic "cunoaste-te pe tine însuti" si a intrat în traditia uitata a facultatilor de medicina. Importanta vocationalismului în medicina si a calitatilor personale pe care le presupune spunerea adevarului, mintea deschisa la îndoiala, cercetare si învatare din greseli s-au pierdut înecate în masa de cunostinte si abiltati tehnice predate în facultati. Viata interioara a multor medici este complicata de o lupta continua cu informatii contradictorii, sentimente si gânduri incoerente. Daca aceasta este norma, atunci orice prilej de a reflect asupra aspectelor bune si a celor rele ale sinelui îi va ajuta pe medici sa devina buni practicieni. Totusi proliferarea organismelor si agentiilor de control fie ale statului, fie ale societatii civile, demonstreaza ca constiinta profesionala si introspectia reflexiva nu mai sunt garantii suficiente pentru a defini un bun doctor. Probabil ca sisteme rationale de monitorizare sunt necesare daca plecam de la premiza ca orice doctor este supus greselii si poate deveni un doctor problema. Imaginati-va un oras cu 50.000 de locuitori (numarul aproximativ al medicilor din România) în care nimeni nu comite vreun act criminal, nimeni nu înebuneste, nimeni nu se îmbata, nimeni nu este corupt, nimeni nu-si pierde competenta si nimeni nu abuzeaza de pozitia pe care o are. Orasul s-ar putea numi cu îndreptatire Utopia! Guvernele din tari cu societati mai complexe au început în urma cu o generatie sa defineasca variabile care tin de proces si de rezultat pentru a proba competenta clinica, precum si markeri care sa dovedeasca complianta cu ghidurile de buna practica medicala si cu regulamentele de functionare. Aceste variabile tind sa devina insrumente de masura "surogat" pentru definirea calitatii de bun practician al medicinei. Totusi notiunea de "medic bun" poate fi limitata doar la probarea competentei si performantei? În definitv când atasam adjectivul "bun" substantivului "medic" o mare parte din întelesul lui tine de ce întelegem prin medic. Iar asta ne duce la educatie si formare, la cunostintele, competentele si valorile pe care le transmitem studentilor si rezidentilor în timpul facultatii si rezidentiatului. Deci în cazul doctorilor termenul de "bun" înseamna din ce în ce mai mult a îndeplini anumite standarde de competenta. Putem lumina întelesul de "doctor bun" si altfel, de exemplu încercând sa vedem ce este un doctor "slab". Acesta este un doctor creditat cu bune intentii dar insuficient sau inadecvat în ceea ce priveste cunostintele sau abilitatile necesare în meserie. În acest caz doctorul slab va fi depistat de procedurile de monitorizare a performantei medicale. El este în esenta recuperabil deoarece odata identificata "slabiciunea" si având în vedere bunele lui intentii poate fi oricând trimis la un curs de perfectionare, fara a fi umilit. Ce putem spune în schimb de un doctor "rau" ? Acesta este un medic care în ciuda unor cunostinte si abilitati profesionale superioare este mânat, cel putin ocazional, de intentii rele, valori sociale indezirabile si motive suspecte. Eticheta de doctor "rau" presupune defecte morale serioase, desi acestea pot coexista cu aspecte profesionale bune. Deci procedurile de monitorizare a performantei medicale nu ne sunt de mare folos în depistarea "doctorului rau". si pentru ca lucrurile sa fie si mai complicate, varietatile de doctor bun, slab si rau pot coexista în aceeasi persoana, manifestându-se la momente diferite. Aceasta nu înseamna ca a fi bun doctor este un ideal de neatins. Înseamna în schimb ca scopul educatiei medicale este de a "alia" competenta profesionala a omului de stiinta aplicata cu capacitatile reflexive ale umanistului. Aceasta misiune dificila revine în principal medicilor formatori care trebuie sa joace rolul de model profesional al studentului si rezidentului, ca un adevarat mentor spiritual. Relatia dintre student/rezident si profesor a avut un rol important în dezvoltarea medicinei în general dar în mod special în dezvoltarea empatiei în medicina. Pentru a întelege originea acestui fenomen trebuie sa ne întoarcem la Juramântul Hipocratic. Juramântul este considerat în general un cod de etica ce contine principiile morale care îi calauzesc pe medici în relatia lor cu pacientii. Acest lucru este valabil însa numai pentru a doua parte a juramântului. Prima parte a juramântului este dedicata relatiei dintre maestru si discipol în medicina. Aceasta parte este la fel de importanta ca si cea urmatoare. Ea descrie bazele predarii medicinei, normele de conduita unii fata de altii ale practicienilor si termenii de asociere în entitatea pe care o numim azi profesiunea medicala. Dupa pasajul initial ce cuprinde juramântul în fata zeilor tutelari, urmeaza pasajul privind relatiile pedagogice în medicina: "Îl voi considera pe învatatorul meu în aceasta arta ca fiind egalul parintilor mei; îl voi lua în întretinerea mea si când va avea nevoie de bani îi voi împarti pe ai mei cu el; voi considera familia lui ca fiind proprii mei frati si îi voi învata aceasta arta, daca vor dori, fara taxa sau contract; voi împartasi preceptele, instruirea orala si toate celelalte instruiri fiilor mei, fiilor învatatorului meu si elevilor aflati sub contract care au depus juramântul medical, dar nimanui altcuiva." Elementul central al relatiei maestru-discipol în Juramântul Hipocratic este familia. Studentul se raporteaza la profesor ca la parintele sau, iar la colegi, ca la frati. Studentii au acces la cunoastere numai dupa ce promit, prin depunerea juramântului, sa o foloseasca conform principiilor etice cuprinse în juramânt. În plus ei nu pot sa predea ceea ce vor învata cuiva care nu a jurat sa se supuna canoanelor etice ale juramântului. Profesorii vor fi îngrijiti de studenti si ajutati la nevoie, chiar cu pretul împartirii venitului. În esenta juramântul stabileste legaturi puternice cu preceptele etice precum si legaturi între studenti si între acestia si profesorii lor. Aceste loialitati au rolul de a preveni folosirea de catre medici a statutului si a cunosterii medicale în moduri egoiste sau periculoase pentru pacient. În vremurile noastre relatia maestru-discipol nu mai are stabilitatea conferita ei de vechii greci. Importanta ei este afirmata, dar dimensiunea etica nu mai este specificata sau precizata. Medicii cred ca scopul principal al acestei relatii este transmiterea cunostintelor medicale. Cum se face aceasta pare mai putin important decât transmiterea propriu-zisa. Astazi toleram o mare varietate de comportamente de predare în facultati si în spitale cu conditia ca ele sa duca la acumularea de cunostinte de catre studenti si rezidenti. Aceasta este o politica mioapa, deoarece modul în care sunt tratati studentii este la fel de important ca si cunostintele tehnice ce le sunt transmise. Ambele actiuni au rol educativ. A-i trata ca pe niste fiinte inferioare, începatori aiuriti sau acoliti neobositi ce trebuie sa satisfaca toate pretentiile instructorilor îi învata o lectie care lasa urme grele asupra modului cum se vor purta cu pacientul. Medicii hipocratici stiau acest lucru. Ei nu împartaseau cunostinte medicale separat de contextul relational. Nu cred ca putem ignora ca aceasta atitudine iresponsabila este inoculata studentilor de instructori care nu îsi dau seama ca exista o legatura între modul cum îi trateaza ei pe studenti si modul cum acestia îi vor trata pe pacienti la rândul lor. Asteptarile societatii fata de medici se schimba continuu si de aceea lupta noastra pentru a schimba profesiunea medicala dintr-o profesiune paternalista în una deschisa si autoreflexiva cunoaste ragaz.

Dr. Sever Cristian Oană