mupdate

COMENTARIUL LUNII: A fi sau a nu fi?

Dialogul de mai sus mi-a reamintit cu durere că suicidul nu vine niciodată din senin. El este contemplat, planificat şi executat cu mai mult sau mai puţină precizie. Întregul proces durează ceva timp, motiv pentru care se pune problema în ce măsură îl putem depista şi, eventual, întrerupe. Adică dacă putem face prevenţia suicidului? Suicidul este pe cale să devină o problemă de sănătate publică. În România, rata anuală a sinuciderilor este de 13/100.000, dar este inegal distribuită, deoarece în secuime rata este de 25/100.000. Asta înseamnă că, în medie, anual, unu din patru medici de familie va vedea un sinucigaş, iar în secuime tot al doilea medic va fi în această situaţie. Pe plan mondial, în 2002, au fost 877.000 de decese prin suicid, adică 1,5% din povara globală a bolilor. Numai în America, în acelaşi an, au fost 30.000 de decese din această cauză. Iar asta în situaţia în care statisticile nu spun tot adevărul: câte tentative rămân nemărturisite, câte decese, mai ales la bătrâni, sunt încadrate la cauze naturale, pentru a evita ruşinea familiei sau complicaţiile legale? Prevenţia primară presupune scăderea numărului total de cazuri noi în populaţia generală, dar atingerea acestui obiectiv general poate fi făcută doar prin atingerea unor obiective mai restrânse. În principal, este vorba de prevenţia secundară, care presupune reducerea probabilităţii de suicid la pacienţii cu risc crescut, şi prevenţia terţiară, adică reducerea contagiunii ideilor suicidare în populaţia generală şi a suicidelor "la indigo", după un suicid reuşit. Imitarea suicidului a făcut ravagii de-a lungul timpului. Primul caz celebru a fost epidemia de suicide din secolul al XVIII-lea printre tinerii cititori ai "Suferinţelor tânărului Werther" de Goethe, iar cel mai recent după sinuciderea Mădălinei Manole. Poţi să faci prevenţie terţiară în cazul lui Goethe sau al televiziunilor de ştiri din România? Evident că nu, dar cel puţin Goethe a scris un roman bun, spre deosebire de ştiriştii români, care au fost, în cel mai bun caz, inconştienţi. Practic, ca profesionişti ai sănătăţii, nu ne rămâne la îndemână decât metoda prevenţiei secundare. Dar cine sunt pacienţii expuşi riscului suicidar şi cum îi depistăm? Un studiu american a găsit că ideile suicidare au fost exprimate de mai mult de două treimi dintre sinucigaşi, iar intenţia clară de sinucidere de o treime dintre ei. Un studiu britanic asemănător a descoperit că două treimi dintre sinucigaşi şi-au vizitat medicul de familie în luna precedentă comiterii actului, iar 40% în săptămâna precedentă. Un sfert dintre ei îşi vizitau regulat psihiatrul sau psihologul, iar jumătate dintre aceştia l-au vizitat cu o săptămână înainte de sinucidere. Barraclough et al. (1974) A hundred cases of suicide: clinical aspects. British Journal of Psychiatry 125, 355-73. Există deci o oportunitate uriaşă ca medicii de familie şi psihologii să întâlnească aceşti oameni şi să încerce să-i oprească din drumul lor. Cum îi recunoşti sau, în termeni tehnici, cum identifici factorii de risc pentru suicid? În primul rând, poţi identifica stresorii recenţi: relaţii interumane cu probleme, probleme financiare, istoric familial sau personal de suicid, depresie majoră, abuzul de substanţe psihoactive. În al doilea rând, poţi cunoaşte aspecte psihologice vulnerabile: acceptabilitatea suicidului, istoric de abuzuri fizice sau sexuale în copilărie, comportament descurajat, în căutare de ajutor, trăsă- Un medic de famile competent, care îşi cunoaşte bine pacienţii, poate să identifice cel puţin trei sferturi dintre pacienţii cu risc crescut de suicid. A fi sau a nu fi? Medicul: De ce-ai făcut-o? Pacientul: Atunci mi s-a părut cea mai bună soluţie! Septembrie 2010 Ž GSD Farmamed Editorial medical UPDATE 49 turi agresiv/impulsive, pesimism, lipsă de speranţă (descurajare), stimă de sine scăzută, acces dificil la tratament psihiatric. Nu în ultimul rând, poţi face o serie de investigaţii mai mult sau mai puţin accesibile: nivelul scăzut al acidului 5-hidroxi-indol-acetic în lichidul cerebrospinal, dereglarea axului hipotalamo- hipifizo-suprarenal, nivelul scăzut de colesterol în sânge, boli medicale sau neurologice (scleroza multiplă, accident vascular cerebral, boala Huntington, epilepsia), fumatul. Studiile epidemiologice au demonstrat însă că cel mai bun predictor al suicidului este prezenţa unei suferinţe mintale prealabile. Astfel o metaanaliză ce a cuprins cinci studii de autopsie psihologică la sinucigaşi a arătat prezenţa următoarelor boli psihice: tulburări depresive (36- 90%), dependenţă sau abuz de alcool (43-54%), dependenţă sau abuz de droguri (4-45%), schizofrenie (3-10%), tulburări mintale organice (2- 7%), tulburări de personalitate (5-44%). Lennqvist, J.K. (2000). Epidemiology and causes of suicide. The new Oxford textbook of psychiatry, Chapter 4.15.1. Un medic de famile competent, care îşi cunoaşte bine pacienţii, poate deci, fără prea mult efort, să identifice cel puţin trei sferturi din pacienţii cu risc crescut de suicid. Bun, dar riscul e una, iar fapta e alta, veţi spune! Ce facem cu cei cu risc crescut, pentru că nu putem să-i închidem pe toţi la balamuc, iar psihiatrii din ambulatoriu sunt puţini şi supraaglomeraţi? Ei bine, putem să le dedicăm o jumătate de oră din timpul nostru ca să le administrăm un chestionar de idei suicidare. Acestea sunt numeroase şi destul de asemănătoare între ele, aşa că puteţi să-l aplicaţi pe oricare dintre ele. Iată-le pe cele mai cunoscute: Scale for Suicidal Ideation - are validitate şi siguranţă bune şi măsoară trei factori majori: dorinţa suicidară activă, planuri specifice de sinucidere şi dorinţa pasivă de sinucidere; Suicide Intent Scale - măsoară nivelul intenţiei de sinucidere; Risk- Rescue Rating Scale - este administrat de operator şi evaluează letalitatea şi intenţia tentativei de suicid; Columbia-Suicide Severity Rating Scale - evaluează severitatea ideilor suicidare şi identifică evenimentele suicidare; Beck Hopelessness Scale - este un chestionar autoadministrat care măsoară trei aspecte majore ale descurajării: sentimentele privind viitorul, pierderea motivaţiei şi aşteptările; Hamilton Depression Rating Scale - este un chestionar aplicat de clinician care scorează dimensiunile depresiei; Beck Depression Inventory - este un chestionar autoadministrat cu răspunsuri multiple care măsoară severitatea depresiei. Toate aceste chestionare, fără excepţie, au o întrebare cheie: "v-aţi gândit vreodată la sinucidere?" Dacă nu aveţi timp să aplicaţi un chestionar, puneţi măcar această întrebare tuturor pacienţilor pe care îi consideraţi expuşi riscului de suicid. Veţi rămâne surprinşi de numărul de răspunsuri pozitive! De ce aşa multe? Pentru că suicidul ţine de natura umană şi este o metodă de a evita durerea, de a-ţi păstra autonomia sau onoarea, de a evita ruşinea (nobilul general roman care nu acceptă umilinţa înfrângerii). De asemenea, tentativa de suicid poate duce la exercitarea controlului asupra familiei (când un membru vrea să părăsească familia), transmite mesaje ce nu pot fi ignorate sau creşte puterea asupra membrilor familiei prin escaladarea conflictului. Dacă sesizaţi cea mai mică intenţie manipulatoare în ideea de suicid a pacientului, puteţi declanşa liniştiţi un tir susţinut de întrebări: cum planifici să te sinucizi; unde; când; prin ce metodă; cum vei fi îmbrăcat; cine vrei să te găsească; vrei să vină şi presa; vrei să laşi vreun mesaj; cum vrei să fie înmormântarea?... şi ce întrebări vă mai vin în minte. Această bagatelizare a intenţiei de suicid poate avea efecte miraculoase la sinucigaşii "la indigo" şi la manipulatori. Dacă însă dorinţa de moarte a pacientului este autentică (semn grav ce nu poate fi ignorat), internarea şi tratamentul de urgenţă sunt singura soluţie cu şanse de reuşită. În acest caz, sprijinul familiei sau al prietenilor sunt nepreţuite, mai ales după externare. Corpul medical din România a înţeles importanţa suicidului nu numai ca problemă de sănătate publică, ci şi ca problemă general umană. De aceea abordările nu mai sunt sporadice, ci sistematice. Între 24 şi 27 iunie 2010, s-a desfăşurat la Miercurea-Ciuc a IV-a Conferinţă internaţională de psihiatrie românomaghiară, în organizarea celui care este stâlpul mişcării Balint din România, medicul psihiatru Albert Veress. Am descoperit cu plăcută surprindere cât de asemănători suntem chiar şi în obiceiul sinuciderii. Şi ei, şi noi ne sinucidem cu prepondrenţă lunea şi mai ales în lunile de vară (iunie, iulie). Nici la ei, şi nici la noi religia sau ideologia nu influenţează intenţiile suicidare. (Mai multe pe www.balint.xhost.ro sau la alveress@clicknet.ro). Tot la acest congres am aflat de Alianţa anti-suicid, cu sediul la Cluj, înfiinţată şi condusă de medicul Doina Cozman, profesor de psihiatrie la Universitatea de medicină Iuliu Haţieganu. Alianţa organizează un congres dedicat suicidului pe data de 10 septembrie 2010, ziua mondială împotriva suicidului. (Mai multe la asa@personal.ro). Toate aceste iniţiative trebuie însă susţinute de medicul de familie şi de psihologul din asistenţa primară, cei care văd zilnic, în direct, cu câtă energie se autodistrug oamenii. În definitv "a fi sau a nu fi" nu este doar problema fiecăruia, ci şi a noastră a tuturor.

Dr. Sever Cristian OANA
Redactor-Sef